心血管疾病占我国居民死亡原因的第一或第二位，其中冠心病的发病和死亡率在某些地区正在上升，已有的证据说明冠心病的发病中有若干危险因素起重要作用，包括高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病。因此，在广大人群中进行高脂血症的防治成为动脉粥样硬化防治的重要环节，我国医学界也越来越重视高脂血症的防治和研究。健康报多次载文宣传这方面的知识，如“控制血脂：让你远离冠心病”，“防治心血管疾病需调脂。”
一、血脂异常
指血中总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDC-C)、甘油三脂(TG)超过正常范围及／或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低下，血脂异常也称为高脂血症，由于胆固醇及甘油三脂都是脂溶性疏水物质，所以必须和血液中的蛋白质及其他类脂(如磷脂)等一起组成有极性的复合物称为脂蛋白才能溶于血液被输送到全身组织和细胞中利用。所以高脂血症也可以认为是高脂蛋白血症。
二、脂蛋白的分类及其临床意义
(一)脂蛋白分类及载脂蛋白
脂蛋白是蛋白质和脂类多组分的复合体，由于所含胆固醇、甘油三脂、磷脂和蛋白质的比例不同，其颗粒大小和密度高低也不同，应用超速离心法，可将血浆脂蛋白分为：CM、VLDL、IDL、LDL、HDL，这五类脂蛋白颗粒依次变小，但密度依次增加，五类脂蛋白中富含甘油三脂的脂蛋白(TRL)为CM和VLDL，富含胆固醇的脂蛋白(CRL)为IDL，LDL，HDL。载脂蛋白即为脂蛋白中的球蛋白，又称Apo，系位于脂蛋白表面的蛋白质，以不同比例和形式存在于各类脂蛋白中，载脂蛋白在脂蛋白组成和代谢中起关键作用。各种脂蛋白由于载脂蛋白的种类不同而有不同的功能和代谢途径，现发现载脂蛋白有20余种，对其结构和功能较了解的有ApoAI，B，C，D，Eo有研究表明，ApoAI约占HDL-C的60％-70％，与动脉粥样硬化呈负相关，ApoBl00约占LDL—C的90％以上，与动脉粥样硬化呈正相关。大量流行病学研究证实，在脑动脉粥样硬化的发生发展中，ApoBl00起重要作用。
(二)脂蛋白的临床意义
1 CM：正常人空腹12小时后，血浆中CH已完全被清除，但I型和V型高脂蛋白血症病人空腹血浆中出现高浓度CM，由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎，但近年研究认为，CM的代谢残骸中，CM残粒可被巨噬细胞表面受体识别并摄取，因而可能与动脉粥样硬化有关。
2VLDL：过去认为，正常VLDL含胆固醇少，颗粒较大，不易透过动脉内膜，不易引起动脉粥样硬化，但近年认为，血浆中VLDL升高通过脂质交换生成富含胆固醇的VLDL残粒，这种残粒与动脉粥样的发展及临床事件的发生有关，VLDL升高影响其他脂蛋白的浓度和结构，如高VLDL血症常伴有HDL下降及小而密LDL增多，而小而密的LDL易被氧化为OX-LDL，有很强的致动脉粥样硬化作用，HDL下降使体内抗动脉粥样硬化因素减弱。
3 LDL：为VLDL转变成IDL，有关IDL升高与冠心病的大系列临床研究报道不多，也有报道其升高易伴发周围动脉粥样硬化。
4LDL 颗粒较小，易穿过动脉内膜层，LDL为血浆脂蛋白中最重要的致动脉粥样硬化性脂蛋白，且小而密的LDL比大而松的LDL更有致动脉粥样硬化的作用。
5 HDL：HDL有抗动脉粥样硬化作用，有调查研究表明HDL-C每增加0.026retool几(1mg／d1)，患冠心病的危险性下降2％-3％，其抗动脉粥样硬化可能由于它能将周围组织包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。
三、血浆主要脂蛋白异常与动脉粥样硬化及冠心病的关系
血脂异常可增加冠心病的危险，其中关系很清楚的是高胆固醇血症，特别是LDL-C增高，而血液中的70％的胆固醇为LDL-C，从[FS:PAGE]流行病学调查表明，不同国家或地区人群中总胆固醇水平不同，其冠心病发病率和死亡率亦显著不同。例如七国研究Keys教授主持调查总胆固醇范围在4.03-6.82mmol/L，发现芬兰总胆固醇最高，冠心病发病率也最高，日本总胆固醇最低，冠心病发病率也最低。从一级预防干预研究中，如脂质研究临床中心冠心病一级预防试验，3806例高胆固醇血症的男性，35—59岁，总胆固醇>；6.89mmol/L，LDL-C>=4.94mmol/L，TGLDL-C，对降低冠心病患病率，死亡率及粥样斑块回缩具有肯定的效果。
血浆甘油三脂与动脉粥样硬化及冠心病的关系：
尽管上述总胆固醇及LDL-C的大量资料表明，降脂等治疗后总胆固醇或LDL—C明显下降而仍有一部分人发生冠心病，及其引起死亡和粥样病变的进展，近年提出了致动脉粥样硬化脂蛋白谱新观念，血浆TG水平与动脉粥样硬化、冠心病的关系过去一直有争议。美国学者长期以来不承认TG为冠心病的独立危险因子，直到最近的两三年才有改变。实验研究，有人从人动脉粥样斑块中分离出富含TG的脂蛋白(TRL)，与血浆VLDL基本相同。最近国外学者Austin等1998年从流行病学较大数据库及多项研究荟萃分析，进一步肯定TG升高为CHD一项独立危险因素。对17项前瞻性研究，男性46413例，15—81岁，随访平均4—8年共发生心血管事件2445次，当TG升高lmmol/L，男性心血管危险性增高32％，矫正HDL及其他危险因素后，P值仍小于0.05。女性5项资料10864例，15—81岁，随访平均11.4年，心血管事件439例次，TG升高lmmol/L，心血管危险性增加76％，矫正HDL及其他危险因素后，P值小于0.05。
TG对LDL，HDL组分的影响及其与动脉粥样硬化、CHl)的关系:
血浆中各脂蛋白之间不断进行脂质交换取得平衡，TRL甘油三脂转移给富含胆固醇的LDL与HDL，后者的胆固醇转移给TRl，在胆固醇脂转移蛋白参与下，这种交换很活跃，高甘油三脂血症时交换加剧。当LDL，HDL中甘油三脂增加至一定程度被甘脂酶水解，结果是LDL与HDL颗粒变小，密度增加，形成小而密LDL，及小HDL。HDL颗粒变小时，一部分ApoAI脱落被肾降解，以致HDL的颗粒数减少，抗动脉粥样硬化作用减弱。LDL分三个亚型，LDL-1，LDL-2，LDL—3，后者也被称为小而密LDL，对LDL受体亲和力低于大而松的LDL-1和LDL-2，不易在血清中清除，血浆中停留时间长，半衰期较其他长，易进入动脉内膜，易氧化被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，总之是高度致动脉粥样硬化，通过脂质交换机制，LDL大小受甘油三脂水平的控制，当甘油三脂高达正常偏高范围
(>1.5mraol/L)，LDL即以小而密三型存在。
四、血脂异常的诊断
血脂异常或高脂血症，按我国学者的防治建议，从临床上可简分为四类nb[FS:PAGE]sp;
1高胆固醇血症：血清TC水平增高
2高甘油三脂血症：血清TG水平增高，TC，LDL-CiZ常或稍高
3混合型高脂血症：TC及TG水平都增高
4低高密度脂蛋白血症：血清HDL—C水下降低
按高脂血症病因分为
l原发型高脂血症
2继发型高脂血症，如糖尿病，甲减，肾病综合症引起的高脂血症
五、血脂异常的治疗
(—)血脂异常的治疗包括非药物治疗及药物治疗
非药物治疗包括饮食及其生活方式的调节，控制总热量，降低脂肪尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例减少饮酒及戒烈性酒等等，运动锻炼和戒烟．妇女在生育期除非有严重危险因素，一般冠心病发病率低，可用非药物方法治疗，有严重危险因素及高脂血症者，考虑药物防治．
(二)常用降脂药物
1目前有四大类药物用于高脂血症的治疗
(1)HMG-CoA(羟甲基戊二酰辅酶A)还原酶抑制剂，即他汀类．洛伐他汀每天20-80毫克，辛伐他汀每天10-40毫克，普伐他汀每天10-40毫克等
(2)贝丁酸类及贝特类：非诺贝特0.2一天一次，苯扎贝特0.2一天三次，吉非罗齐0.3一天三次。
(3)胆酸隔置剂：考来烯胺(消胆胺)4—5, , 克一天三次，考来替泊(降胆宁)5—20克每晚一次。
(4)烟酸类：烟酸0.1一天三次，渐增至每日1-3克，阿西莫西（乐脂平），250毫克每天2-3次)
(三)降脂药物的选择
1高胆固醇血症首选他汀类，其降低TC能力20％-30％，降LDL—C能力25％-40％，轻度升高HDL-C，轻度降低TG，胆酸隔置剂足量亦可降TC及LDL-C，但不易耐受，实际上只对轻度TC或LDL—C增高者用小剂量，烟酸类降TC，LDL—C与TG，升高HDL—C，但副作用大，应用受限．
2高甘油三脂血症：首先需要非药物治疗，包括饮食，降低体重，减少饮酒，戒烈性酒等，不能降低甘油三脂至4.07mmol／L以下时，宜选用贝丁酸，烟酸类治疗．贝丁酸类降TG能力高于他汀类，并升高HDL—C，轻中度降低TC及LDL-C．
3混合性高脂血症：此型患者如TG升高不很严重(小于3.4—4.5retool/L)而LDL-C相当高者，则以他汀类药物为首选，如果TG显著升高5.65mmol/L以上，则首选贝特类药物治疗，也可以考虑他汀类，贝特类联用，他汀类需选氟伐他汀．胆酸隔置剂与贝丁酸联用，他汀类与烟酸类合用，均属安全有效，而贝丁酸类与他汀类合用虽也十分有效，但有发生肌病和横纹肌溶解的危险，在必须他汀类，贝丁酸类合用时，他汀类需选氟伐他汀，因其药物代谢酶为P4502c9，与其他不同，可避免发生肌病和横纹肌溶解的危险．
六下面简单介绍一下他汀类的非降脂作用
他汀类的应用亦称他汀革命，使心血管死亡率下降，冠心病事件发生率下降，他汀在医学界中的发现和作用不亚于当年青霉素的发现和对肺炎风湿热的征服，这除了和他汀类的降脂作用有关外，还与他汀类的非降脂作用密切相关．
1稳定斑块：我们知道粥样斑块由两部分组成，脂类核心和纤维帽．斑块破裂和出血阻塞冠脉可导致急性冠脉综合症，许多尸检发现冠脉狭窄并不严重，小于50%，就因斑块破裂出血导致冠脉阻塞．斑块易破裂的特征有：
(1)脂类核心大，核心越大越易破裂
(2)纤维帽薄易破裂
(3)局部有炎症反应，巨噬细胞分泌蛋白溶解酶．
他汀类药物直接作用于斑块，延缓动脉粥样硬化进展，防止斑块破裂，稳定斑块．
2恢复内皮功能：有研究提示，原发性高胆固醇血症患者存在血管内皮依赖性舒张功能障碍，经辛伐他汀降胆固醇治疗后，受损的血管内皮依赖性舒张功能得到明显改善．
3抗炎作用：他汀类抑制巨噬细胞，减轻炎症反应．
4抗血小板聚[FS:PAGE]集，抗血栓形成
5抑制内膜增厚
6抑制血管平滑肌细胞增殖(普拉固无此作用)．对此作用是好是坏有两种观点，一种认为是好，因为抑制平滑肌细胞增生，粥样斑块就不能成熟，另一种认为不好，因为抑制了平滑肌细胞增殖，纤维帽就薄，斑块就易破裂，易发生急性冠脉综合症．
7抑制脂蛋白氧化
8增加心肌灌注
调脂疗效制定标准(见中华人民共和国卫生部药政局：新药临床研究指导原则汇编)
1显效：达以下任一项者：总胆固醇下降>=20％；TG下降>=40％，HDL—C上升10毫克／分升，TC减去HDL-C／UDL—C下降>=20％；
2有效：TC下降10-20％，TG下降20-40％，HDL-C上升4-10毫克／分升，TC减HDL—C／HDL-C下降10-20％；
3无效：未达到有效标准值
4恶化：达以下任一项者：TC>=IO％，TG上升>=10％，HDL-C下降>=4毫克／分升，TC减HDL-C／HDL—C增高>=10％
