本内容摘自：用药助手

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）通过多种不同的机制引起气流受限，慢性气道炎症和肺泡表面破坏仅仅为其中两种主要机制。近年来，COPD 的治疗进展迅速，现有多种新型的吸入治疗药物已经在临床应用。

COPD 怎样合理用药？

·现有的 COPD 治疗药物分为哪几类？各有哪些代表药物？

·这些药物有哪些注意事项？临床效果如何？下面请跟随小编进行了解：

支气管舒张剂

     这类药最常用，与口服药物相比，吸入剂多为首选治疗。主要的支气管舒张剂有β2 受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类。

β 受体激动剂

      最常用的短效制剂（SABA）为沙丁胺醇和左旋沙丁胺醇，使用至少 7 天, 能够改善症状和肺功能。3 ～ 5 分钟内起效，15 ～ 30 分钟达到峰值，疗效仅能维持 4 ～ 6 小时，24 小时内不超过 8 ～ 12 喷。主要用于缓解症状，按需使用。常需要反复多次用药来维持症状的缓解。随着用药剂量的增加，不良反应也随之增多。副作用包括心律失常和低血钾，不良反应会限制其用药剂量。

     长效制剂（LABA）既有单药也有与 ICS 或 LAMA 联合应用的制剂。选择性的 LABA 包括福莫特罗、阿福特罗、沙美特罗、茚达特罗、olodaterol 和维兰特罗（VIL）。茚达特罗、olodaterol 和维兰特罗是新型药物，目前维兰特罗无单药制剂。

       福莫特罗（formoterol），长效定量吸入剂，作用持续 12 小时以上，吸入后 1 ～ 3 分钟起效，常用剂量为 4.5 ～ 9 μg，每日 2 次。

茚达特罗（indacaterol），新型长效β2 受体激动剂，起效快，支气管舒张作用长达 24 小时，每日 1 次吸入 150 或 300 μg 。

抗胆碱能药物

      短效的毒蕈碱拮抗剂（SAMA）起效快，药效维持约 8 小时，而 LAMA 药物则可维持 12 ～ 24 小时。在改善 FEV1 方面与沙丁胺醇起名的 SAMA 为异丙托溴铵，增加了异丙托溴铵的联合制剂能够显著减少急性加重次数。现在，噻托溴铵为 LAMA 的主流药物，其对毒蕈碱受体 3 的高选择性能够使其更为显著地舒张支气管。

       异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂，定量吸入后 30 ～ 90 分钟达最大效果，可维持 6 ～ 8 小时，使用剂量为 40 ～ 80 μg（每喷 20 μg），每日 3 ～ 4 次，不良反应小。

     噻托溴铵（tiotropium），长效抗胆碱药，作用长达 24 小时以上，吸入剂量为 18 μg，每日 1 次。

      新型的 LAMA 包括阿地溴铵、umeclidinium 和格隆溴铵，其中格隆溴铵并无单药制剂。阿地溴铵会拮抗所有的毒蕈碱受体，但会与毒蕈碱 2 型受体快速分离，其起效快于噻托溴铵。umeclidinium（UMEC）用药为每日 1 次，分为单药和与 LABA 联合制剂两种剂型。

LABA 和 LAMA 联合制剂 

      依据 GOLD 指南，C 和 D 类患者需要额外的支气管舒张剂治疗以控制症状。但可惜的是，至今尚无 LABA/LAMA 联合制剂正式上市。但别灰心，即将进入临床研究的联合制剂有以下几款：噻托溴铵 / olodaterol，阿地溴铵 / 福莫特罗，UMEC/ 维兰特罗，格隆溴铵 / 茚达特罗。其中 UMEC/ 维兰特罗已被批准在美国应用，格隆溴铵 / 茚达特罗（QVA149）已被批准在美国以外地区用于中 - 重度 COPD 患者。

茶碱类药物

      缓释型或控释型茶碱每日口服 1 ～ 2 次可以达到稳定的血浆浓度，血液中茶碱浓度 > 5 mg/L 即有治疗作用；> 15 mg/L 时不良反应明显增加。

吸入糖皮质激素

      对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。

对于晚期的 COPD 患者和频繁急性加重的 COPD 患者推荐使用 ICS。但考虑到氟替卡松会增加肺炎风险，不推荐单独应用 ICS。

磷酸二酯酶 -4 抑制剂

      罗氟司特（获准在美国应用）和西洛司特均为口服磷酸二酯酶 -4 抑制剂，同时具有舒张支气管和抗炎的作用。由于此类药物的胃肠道和神经系统不良反应的存在，应有此类药物的利弊如何权衡尚存在争议。

大环内酯类

     大环内酯类可用于 COPD 治疗的原因在于其能够发挥抗炎作用。一项纳入了 1100 例患者的研究发现，阿奇霉素 250 mg/ 天，可以把首次急性加重时长推迟至少 1 年，但与此同时，这些患者也更多地出现听力丧失和大环内酯类耐药菌定植。

其他的药物治疗

1. 疫苗：流感疫苗可以减少 COPD 患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于 65 岁，以及年龄小于 65 岁但是 FEV1 < 40% 预计值的的 copd 患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。

2. α-1 抗胰蛋白酶增加疗法：对于无α-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD 患者不推荐。

3. 抗生素：对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。

4. 粘液溶解剂：有粘痰的患者可以从粘液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体而言获益极小。

5. 止咳药：不推荐使用。

6. 管舒张剂：稳定期 COPD 患者忌用一氧化氮。不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压的 COPD 患者。